Анкета  участника

  1. Вид участия (очное, заочное) …………………………………………………

2.Фамилия, имя, отчество ……………………………………………………….

  1. Место работы ……….………………………………………………………….
  2. Должность ………………………………………………………………………
  3. Ученая степень ………………………………………………………………..
  4. Звание …………………………………………………………………………..
  5. Электронная почта ……………………………………………………………
  6. Адрес для переписки …………………………………………………………
  7. Телефон: ……………………………………………………………………….
  8. Участие в секции:

химия …………………………..….□;

биология (ботаника и зоология) ………□

биотехнология ………□

общие вопросы экологии ………□

экологические проблемы сельскохозяйственного производства и пищевой промышленности………□

вопросы химико-биологического образования ………….

            с устным докладом ………          

            без доклада ………..                      

            с постерным докладом  ……..    

 

  1. Название доклада

………………………………………………………………………………………

 

………………………………………………………………………………………

 

  1. Иллюстративный материал — слайды, презентация в MS Power Point, прозрачные пленки, другое (указать) ………………………………………………………………………

 

  1. Необходимость бронирования места в гостинице (указать кол-во мест)

………………………………………………………………………………………

«………..»……………. 201___ г.                              _____________________

                                                                                               (подпись)

 

Анкету просим выслать на адрес оргкомитета конференции не позднее 10.01. 2019 г.